Operační léčba

Pokud skoliotická deformita progreduje nad 40 stupňů před ukončením kostního vývoje, pak ji indikujeme k operační korekci.

Je nutné mít na paměti, že skoliotická deformita, která je v dětském věku poměrně flexibilní a z větší části napravitelná, se v dospělém věku dále strukturalizuje, vznikají degenerativní změny a její bezpečná a výrazná korekce je velmi omezena, ne-li často nemožná.

Způsob operační léčby se řídí především věkem dítěte a typem křivky. Operační léčba se liší v infantilním a juvenilním obdobím oproti období adolescentnímu.

Idiopatická křivka v juvenilním věku

U idiopatického typu skoliózy v juvenilním období (do 10. roku věku dítěte) je užívána technika rostoucích tyčí (growing rods). Jedná se o instrumentační korekci, která není v období růstu doprovázena kostěnou fúzí, ale toto definitivní ošetření je odloženo na dobu pokročilé kostní zralosti. Vlivem dalšího růstu páteře je potřeba tzv. redistrakci, ve formě malého operačního výkonu s posunem háčků či šroubů opakovat každého půl roku do období definitivního ošetření s kostěnou fúzí.

V současné době jsou vyvíjena a užívána i instrumentária, která nevyžadují opakovaných operací a umožňují páteři odrůstat v parciálně korigovaném postavení. Těmto systémům říkáme Growing Guided Systems (GGS).

Idiopatická křivka v adolescentním věku

U adolescentní idiopatické skoliózy, která je převládajícím typem skolióz, je primárně indikována korekce deformity s definitivním ošetřením kostěnou fúzí v rozsahu instrumentace.

Kongenitální skolióza

U kongenitálních typů deformit indikujeme operační řešení při výrazné progresi skolióz časněji než u idiopatických deformit. Při včasné detekci a malých křivkách používáme techniku prosté kostěné fúze. V případech poruch formace (poloobratle) a při větších křivkách indikujeme odstranění postiženého obratle (hemivertebrek­tomii) a zfúzování přilehlých obratlů k sobě. Obě tyto techniky užíváme v jakémkoli dětském věku, velmi často již i na konci prvního roku věku dítěte.

Neuromuskulární skolióza

U neuromuskulárních skolióz je pravidelně potřeba zahrnout do operační korekce a stabilizace i pánev, vzhledem k jejímu zešikmení a rotaci, která tímto významně omezuje stabilitu sedu.

Typy operačních výkonů

Operačně ošetřujeme ty křivky, které považujeme za strukturální a podílející se na dekompenzaci páteře. Při řešení deformit páteře můžeme zvolit zadní, přední nebo kombinovaný operační přístup.

1. Zadní operační přístup

Jedná se o nejčastěji užívaný operační přístup. Nejprve skeletizujeme posterolaterální elementy páteře, uvolňujeme skoliotickou křivku, dekortikujeme, postupně korigujeme pomocí zavedeného instrumentária a na závěr obkládáme operovaný úsek páteře kostními štěpy.

Rozlišujeme 4 základní typy korekčních sil užívané pro zadní přístup: distrakční, kompresní, translační a derotační. Jednotlivé typy instrumentací využívají v odlišné míře těchto typů korekčních sil. Typ instrumentace určujeme podle rozsahu, lokalizace křivky a věku pacienta. V zásadě rozlišujeme distrakční typ a segmentální typ instrumentace.

1.1 Distrakční typ

Pro tento postup používáme háčky a šrouby, které se umístí na oba konce křivky a vzájemně je oddálíme pomocí distrakční tyče na konkávní straně. V průběhu růstu (zhruba v půlročních intervalech) provádíme tzv. redistrakce, tedy opakovaně posouváme háčky a šrouby po tyči. Takto postupujeme až do kostní zralosti, na konci které definitivně páteř ošetříme fúzí.

1.2 Segmentální typ

Tento typ instrumentace představuje moderní a bezpečnější způsob korekce deformity páteře s využitím translační metody, tedy přitahování jednotlivých obratlů instrumentovaných většinou transpedikulárními šrouby k centrální tyči. Tímto způsobem je zajištěna výrazně vyšší schopnost korekce deformity a její pevná stabilizace se snížením rizika vzniku případných pakloubů.

2. Přední operační přístup

Je užívaný především u jednoduchých hrudních či bederních křivek. Používáme transthorakální, retroperitoneální nebo kombinovaný přístup.

2.1 Transthorakální přístup

Slouží k ošetření hrudních křivek. Přístup je zpravidla spojen s resekcí žebra, odtažením plíce na straně přístupu a postupnou preparací pleury. Následuje odstranění disků (diskektomie) v rozsahu ošetřované křivky a uvolnění obratlů křivky. Poté zavádíme šrouby do jednotlivých obratlů a pomocí k nim připevněné jedné nebo dvou tyčí korigujeme deformitu. Následuje uzavření hrudní dutiny s hrudní drenáží. Tato drenáž aktivně (podtlakem) i pasivně odstraňuje pooperačně tekutinu z hrudní dutiny.

2.2 Retroperi­toneální přístup

Z tohoto přístupu ošetřujeme bederní křivky. Postupujeme při skeletizaci retroperitoneálně, tedy za břišní dutinou, a další postup je obdobný jako u transthorakálního přístupu. Při thorakolum­bálních křivkách kombinujeme oba předchozí postupy do výkonu transthorakore­troperitoneál­ního (TTRP).

3. Kombinovaný operační přístup

Je užíván u těžkých, obtížně korigovatelných křivek nad 100 stupňů, které by z jednoduchého přístupu nebylo možno kvalitně a trvale ošetřit. Většinou jsou tyto operační přístupy aplikovány ve dvou dobách.

Operační výkony probíhají vždy v celkové anestezii se zajištěním centrální i periferní žíly, zavedením močového katétru a se zázemím krevní banky, která zajišťuje dostatečné množství krevních derivátů. Za velmi významnou považujeme peroperační monitoraci somatosenzitivních a motorických evokovaných potenciálů. Toto vyšetření umožňuje v průběhu operace monitorovat stav centrálního nervového systému a pomáhá zabránit neurologickým komplikacím.